央廣網北京9月29日消息（記者 張勝坡）近期，國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)健委、國家藥監(jiān)局聯合發(fā)布《關于建立定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導意見》（以下簡稱《指導意見》）。

《指導意見》強調，醫(yī)保部門將為定點醫(yī)藥機構相關人員建立“一人一檔”醫(yī)保誠信檔案，根據違法違規(guī)行為的性質嚴重程度，區(qū)分性質后，對定點醫(yī)藥機構相關人員實行“駕照式記分”管理，記分情況以及其他遵守醫(yī)保相關法律法規(guī)的情況會錄入誠信檔案，伴隨其整個職業(yè)生涯。

9月27日，在國家醫(yī)保局召開的新聞發(fā)布會上，國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長顧榮表示，在過往的監(jiān)管工作中，無法精準監(jiān)管到人，是醫(yī)保部門面臨的一個突出難題。在已查處的大量違法違規(guī)案件中，由于只能處理到機構，個人違法違規(guī)成本較低。特別是在一些欺詐騙保案件中，僅處理機構，這些人沒有被打痛，有些人稍微改頭換面就又重操舊業(yè)。醫(yī)保支付資格管理制度將監(jiān)管對象由定點醫(yī)藥機構延伸至醫(yī)務人員和藥店經營管理人員，真正實現“監(jiān)管到人”，將極大提高醫(yī)�；�金監(jiān)管工作的精準性和震懾力。

對定點醫(yī)藥機構相關人員實行“駕照式記分”

國家醫(yī)保局副局長顏清輝表示，廣大醫(yī)務工作者是人民生命健康的守護者，也是醫(yī)保制度的積極維護者。醫(yī)務人員手握處方“一支筆”，處于醫(yī)�；�金使用鏈條的關鍵環(huán)節(jié)，是維護醫(yī)�；�金安全的重要力量，發(fā)揮好醫(yī)務人員的主觀能動性，能有效防止相當部分違法違規(guī)問題的發(fā)生，對于做好醫(yī)�；�金監(jiān)管工作十分重要。

《指導意見》明確，將定點醫(yī)藥機構涉及醫(yī)保基金使用的相關人員納入管理對象。定點醫(yī)藥機構與醫(yī)保經辦機構簽訂服務協議，在這家定點醫(yī)藥機構涉及醫(yī)�；�金使用的相關人員就獲得醫(yī)保支付資格，同時也納入醫(yī)保監(jiān)管范圍。主要包括兩大類：第一類是醫(yī)院的相關人員，包括為參保人提供服務的醫(yī)療類、護理類、技術類的相關衛(wèi)生專業(yè)技術人員，以及負責醫(yī)療費用和醫(yī)保結算審核的相關工作人員。第二類是定點零售藥店的主要負責人，即藥品經營許可證上的主要負責人。

《指導意見》要求，定點醫(yī)藥機構需要在全國醫(yī)療保障信息業(yè)務編碼標準數據庫動態(tài)維護窗口維護本機構相關人員信息，進行登記備案，取得國家醫(yī)保相關人員代碼，形成“一醫(yī)一檔”。登記備案狀態(tài)包括“正常”“暫�！薄敖K止”，其中，登記備案狀態(tài)正常的相關人員可以為參保人提供醫(yī)藥服務，其執(zhí)業(yè)（就業(yè)）的定點醫(yī)藥機構可按規(guī)定申報醫(yī)保費用；登記備案狀態(tài)暫停的相關責任人員暫停期內提供服務發(fā)生的醫(yī)保費用不予結算，急診、搶救等特殊情形除外；登記備案狀態(tài)終止的相關責任人員，終止其提供服務發(fā)生的醫(yī)保費用結算。

此外，《指導意見》強調，登記備案狀態(tài)實行全國聯網，即在一家定點醫(yī)藥機構登記備案狀態(tài)為暫�；蚪K止的多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師，在其他定點醫(yī)藥機構的登記備案狀態(tài)也同時為暫停或終止。

國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長顧榮介紹，在醫(yī)保部門監(jiān)管工作中，如果發(fā)現相關人員違法違規(guī)行為，將按照問題的嚴重程度對其予以記分。相對較輕的記1-3分，重一點的記4-6分，更嚴重的記7-9分，最嚴重的欺詐騙保等行為記10-12分。一個自然年度內記分達到9分的，將暫停其醫(yī)保支付資格1-6個月，暫停期內提供服務發(fā)生的醫(yī)保費用不予結算（急救、搶救除外）。一個自然年度內記分達到12分的，將終止醫(yī)保支付資格，終止期內所提供服務發(fā)生的醫(yī)保費用將不予結算。其中，累計記滿12分的，終止之日起1年內不得再次登記備案；一次性記滿12分的，終止之日起3年內不得再次登記備案。

“對一些嚴重的違法違規(guī)行為，則要多記分，真正達到懲戒的目的。特別是對一些嚴重的欺詐騙保行為，醫(yī)保部門將對主要責任人員一次性記滿12分，終止其醫(yī)保支付資格，3年內不得恢復，并且全國聯網懲戒，讓欺詐騙保者真正付出代價。”顧榮說。

中國醫(yī)藥衛(wèi)生文化協會醫(yī)聯體醫(yī)保支付研究中心研究員仲崇明表示，為醫(yī)藥服務供給側人員行為合規(guī)建立信用檔案，屬于與人結合的基礎設施、管理機制建設，可以一定程度上解決醫(yī)�；�金監(jiān)管“只見槍炮、不見靶標”的問題。但是，如果該機制真正發(fā)揮作用，仍有賴于基金監(jiān)管部門的主動性，在實際運行中，還要看基金監(jiān)管部門查不查、查什么、查的能力，也要關注被監(jiān)管對象躲不躲、躲到哪、隱瞞隱藏的能力。

部分定點醫(yī)療機構將醫(yī)師記分管理與績效考核、職稱晉升、評先評優(yōu)掛鉤

顏清輝表示，近年來，醫(yī)�；�金監(jiān)管力度不斷加大，但定點醫(yī)藥機構違法違規(guī)使用醫(yī)�；�金行為依然屢查屢犯、屢禁不止，傳統監(jiān)管模式只能處罰醫(yī)藥機構、無法“監(jiān)管到人”“處罰到人”是重要原因。這種傳統監(jiān)管模式既讓少部分違法違規(guī)人員有恃無恐，對遵規(guī)守法者也不公平。通過建立醫(yī)保支付資格管理制度，將監(jiān)管觸角延伸至具體責任人，對違規(guī)責任人進行記分管理，突出了監(jiān)管的精準性，讓違規(guī)者付出應有的代價，能有效遏制醫(yī)�；�金濫用現象，同時也是對遵規(guī)守法的醫(yī)務等相關人員的保護。

據他介紹，從國際上看，美國、德國、法國等不少國家都有通過醫(yī)保支付管理，規(guī)范醫(yī)生診療行為的相關舉措和做法。近年來，天津、河北、上海、安徽、海南等地省級醫(yī)保部門在醫(yī)保支付資格管理方面進行了積極探索和實踐，形成了一定的管理經驗。這些地區(qū)出臺管理辦法，對相關人員違規(guī)使用醫(yī)�；�金行為進行記分，對嚴重違法違規(guī)的采取暫�；蛉∠�醫(yī)保服務等措施，以此規(guī)范相關人員涉及醫(yī)�；�金使用的醫(yī)藥服務行為，取得良好效果。部分定點醫(yī)療機構將醫(yī)師記分管理與績效考核、職稱晉升、評先評優(yōu)掛鉤，有效促進了規(guī)范診療和行業(yè)自律，減少了違法違規(guī)行為的發(fā)生。

上海是較早開展定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理探索的城市之一。上海市醫(yī)保局副局長張超介紹，上海在2019年聯合市衛(wèi)生健康部門出臺了定點醫(yī)療機構醫(yī)務人員違規(guī)行為記分相關的管理辦法，2021年又聯合市藥監(jiān)部門出臺了定點零售藥店相關人員違規(guī)行為記分的管理辦法。上海市醫(yī)保局按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》的相關規(guī)定，明確相關人員的具體違規(guī)行為，并按照違規(guī)行為的性質和危害程度，確定對應的記分標準。當達到不同的累計分值后，分別采取不同的處理措施，包括責令定點醫(yī)藥機構對違規(guī)人員開展約談，予以內部通報；醫(yī)保部門對違規(guī)人員開展告誡、約談直至暫停醫(yī)保支付結算。

張超表示，2023年，上海醫(yī)保部門對嚴重違規(guī)的4名定點醫(yī)療機構醫(yī)師和2名定點零售藥店人員暫停醫(yī)保支付結算，對違法違規(guī)行為起到了較好的威懾作用。此外，醫(yī)保部門積極與衛(wèi)生健康部門、藥品監(jiān)管部門加強協同監(jiān)管，對發(fā)生嚴重違規(guī)行為的相關人員，醫(yī)保部門及時向衛(wèi)生健康部門、藥品監(jiān)管部門通報移送；構成犯罪的，依法移送公安機關，強化了監(jiān)管合力，織密了醫(yī)�；�金安全防護網。

在仲崇明看來，新規(guī)的有效落地實施，首先是信息系統基礎設施的建設與運行，逐步實現基金監(jiān)管信用體系標準化、規(guī)范化。其次，要統合監(jiān)管者與廣大被監(jiān)管方的彼此訴求，營造公正、透明、有效、高效的氛圍，形成良性循環(huán)，抵制消極違規(guī)的所謂“利益共同體”。同時，要結合已打擊的有代表意義的案例，率先形成一批試點、先行區(qū)，把優(yōu)秀經驗在全國推廣。

國家醫(yī)保局：注重體現教育為主、懲戒為輔的導向

“醫(yī)保部門和醫(yī)務人員，根本目標是一致的，都是為了保障好人民群眾生命健康。醫(yī)保部門建立這項制度，不是為了處罰，而是為了引導廣大醫(yī)務人員自覺管好手中的‘一支筆’，不斷走向自律，從而不斷促進醫(yī)�；�金的規(guī)范合理使用�！眹�家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長顧榮說，因此，國家醫(yī)保局在制度設計之初，就考慮了“如何在制約違法違規(guī)行為的同時，避免處理范圍過大，做到是誰的問題就處理誰，防止‘誤傷’，如何保護醫(yī)務人員的積極性”等問題；在制度設計中，也特別重視寬嚴相濟的原則，注重體現教育為主、懲戒為輔的導向。

顧榮介紹，《指導意見》將記分范圍限定在所在機構受到行政處罰和相對較重的協議處理之后，才對相關責任人員予以記分。醫(yī)保部門作出行政處罰，或作出相對較重的協議處理（比如解除協議、中止協議、處以違約金），這些都屬于相對較重的處理方式，說明問題比較嚴重。采取這樣的處理方式，處理面是相對比較小的，也有著更加嚴格的程序。這樣就可以避免記分過于寬泛，防止處理面過大。

此外，為防止“誤傷”，《指導意見》明確，對違法違規(guī)行為負有責任的相關人員才記分，沒有責任的不記分。同時根據行為性質和嚴重程度，負主要責任的多記分，負一般責任的少記分。輕微的一般違法違規(guī)行為，只是少量記分，更多是警示作用，不會對醫(yī)務人員產生實質性影響。如果一般違法違規(guī)行為屢禁不止，有可能就會累計達到一定分值，產生實質性后果。

《指導意見》強調，要暢通異議申訴渠道，健全爭議處理機制。堅持尊重醫(yī)學、尊重規(guī)律，實事求是地處理異議和爭議，依法維護廣大醫(yī)務人員合法權益。特別強調要“把專業(yè)的問題交給醫(yī)療專家”，引入第三方專業(yè)技術機構，發(fā)揮醫(yī)療專家同行評議的作用，確保公平公正合理。并鼓勵改正，建立修復機制，明確定點醫(yī)藥機構、醫(yī)保經辦機構應當及時和暫停、終止醫(yī)保支付資格的人員開展談話、提醒，組織政策法規(guī)和醫(yī)保知識學習。對積極改正、主動參與本機構醫(yī)保管理工作的人員，可以采取減免記分、縮短暫停或終止期限等修復措施。