我國(guó)老齡化進(jìn)程加速，60歲以上老年人口已超過(guò)2億。失能化、空巢化、少子化等因素加劇了老年人對(duì)醫(yī)療服務(wù)、人工護(hù)理的需求，進(jìn)而催生了上門(mén)醫(yī)療服務(wù)。

　　 新模式為用戶帶來(lái)新體驗(yàn)的同時(shí)，由于立法、監(jiān)管、傳統(tǒng)觀念等影響，上門(mén)醫(yī)療的探索出現(xiàn)了一些問(wèn)題。就在上月底，媒體報(bào)道稱，醫(yī)護(hù)到家的網(wǎng)約護(hù)士不看藥品信息，未按規(guī)定配比稀釋就為用戶配藥輸液，結(jié)果造成用戶心慌、耳鳴、畏寒等不適，上海衛(wèi)計(jì)委認(rèn)為護(hù)士簽約網(wǎng)約平臺(tái)涉嫌違規(guī)，已展開(kāi)調(diào)查。

　　 新京報(bào)記者了解到，目前上門(mén)醫(yī)療服務(wù)的主要模式有O2O平臺(tái)醫(yī)護(hù)上門(mén)、商業(yè)資本開(kāi)社區(qū)門(mén)診推家庭醫(yī)生制以及公立醫(yī)院的家庭醫(yī)生服務(wù)這3種。以上門(mén)輸液為例，商業(yè)模式的家庭醫(yī)生和公立社區(qū)醫(yī)院的家庭醫(yī)生都盡量避開(kāi)此項(xiàng)服務(wù)，尤其是公立醫(yī)院的社區(qū)醫(yī)生不提供上門(mén)輸液。而諸如醫(yī)護(hù)到家、V護(hù)到家、金牌護(hù)士等O2O平臺(tái)不僅可以提供，V護(hù)到家、金牌護(hù)士平臺(tái)甚至不需要處方。

　　 上門(mén)醫(yī)療面臨的風(fēng)險(xiǎn)和行業(yè)困惑，亟須關(guān)注。

　　 上門(mén)醫(yī)療模式1 O2O平臺(tái)簽約護(hù)士

　　 風(fēng)險(xiǎn)：監(jiān)管護(hù)士行為是難點(diǎn)

　　 早在2015年，廈門(mén)的上門(mén)康復(fù)、廣州的U護(hù)、北京的醫(yī)護(hù)到家、V護(hù)到家等就開(kāi)始了O2O上門(mén)醫(yī)療服務(wù)的探索。2016年，上海的E護(hù)通、北京的金牌護(hù)士、e護(hù)天使等也陸續(xù)切入市場(chǎng)，以O(shè)2O的分享經(jīng)濟(jì)模式，搭建平臺(tái)，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生護(hù)士利用閑暇時(shí)間，滿足用戶多重上門(mén)需求。這些醫(yī)療O2O平臺(tái)提供的服務(wù)切中百姓需求，如提供上門(mén)輸液、打針、換藥等。

　　 但分享經(jīng)濟(jì)為人們生活帶來(lái)極大便利的同時(shí)，也存在著隱患。中國(guó)工程院副院長(zhǎng)田紅旗就曾指出，分享經(jīng)濟(jì)在很多領(lǐng)域遇到了立法和監(jiān)管上的灰色或混沌區(qū)域。

　　 如何監(jiān)管網(wǎng)約護(hù)士的線下行為，就是難點(diǎn)之一。今年2月27日，上�！缎侣劤繄�(bào)》報(bào)道，醫(yī)護(hù)到家APP網(wǎng)約護(hù)士在為用戶王女士上門(mén)打美白針時(shí)，沒(méi)要求提供處方和院外注射證明，也未詢問(wèn)身體狀況等，甚至沒(méi)看藥瓶信息就開(kāi)始配藥扎針，導(dǎo)致王女士輸液后用戶出現(xiàn)心慌、耳鳴、發(fā)冷等癥狀，兩個(gè)多小時(shí)才逐漸恢復(fù)正常。

　　 上海市衛(wèi)計(jì)委相關(guān)負(fù)責(zé)人認(rèn)為，護(hù)士與網(wǎng)約平臺(tái)簽約涉嫌違規(guī)，但網(wǎng)約護(hù)士的出現(xiàn)有其合理性，在法律和技術(shù)上還有很多問(wèn)題需要解決。

　　 3月27日，醫(yī)護(hù)到家對(duì)此回應(yīng)稱，在實(shí)際上門(mén)服務(wù)過(guò)程中，王女士并未向護(hù)士反映出現(xiàn)的癥狀。醫(yī)護(hù)到家COO魏貴磊對(duì)新京報(bào)記者坦言，此前醫(yī)護(hù)到家就有護(hù)士上門(mén)標(biāo)準(zhǔn)，但存在如何落地及監(jiān)管的問(wèn)題。法律相對(duì)滯后，目前平臺(tái)增加了各類取證，還聘請(qǐng)了第三方監(jiān)督。

　　 此事之后，醫(yī)護(hù)到家在3月初發(fā)布了護(hù)士上門(mén)十步操作法，在原有的護(hù)士標(biāo)準(zhǔn)上增加了更詳細(xì)的要求，同時(shí)還將增加現(xiàn)場(chǎng)錄音等手段。

　　 ■ 體驗(yàn)

　　 三家平臺(tái)兩家不需處方就可輸液

　　 3月24日，新京報(bào)記者以上門(mén)輸液為例，對(duì)醫(yī)護(hù)到家、V護(hù)到家、金牌護(hù)士平臺(tái)的上門(mén)醫(yī)療預(yù)約服務(wù)進(jìn)行了體驗(yàn)。這三家平臺(tái)均能提供上門(mén)輸液服務(wù)，均需自備藥品，但V護(hù)到家、金牌護(hù)士表示不需要處方。

　　 在醫(yī)護(hù)到家，如果選擇無(wú)藥品，則無(wú)法進(jìn)入預(yù)約支付頁(yè)面。預(yù)約時(shí)，用戶無(wú)需描述其疾病、身體狀況，即可完成預(yù)約。提供相關(guān)證明后，可提供抗生素輸液服務(wù)。醫(yī)護(hù)到家客服稱，即使下單成功，如果沒(méi)有處方，會(huì)給用戶打電話要求提供，否則取消預(yù)約。即便是有處方，也需后臺(tái)審核通過(guò)后，護(hù)士才上門(mén)服務(wù)。

　　 V護(hù)到家稱不需要提供處方，但明確標(biāo)明“不提供抗生素輸液服務(wù)，因?yàn)橐子谝�起身體過(guò)敏反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)休克，在家不便實(shí)施搶救�！毙戮﹫�(bào)記者以想打抗生素為由咨詢，客服人員說(shuō)，無(wú)法輸抗生素。

　　 在金牌護(hù)士平臺(tái)，使用兩種方式預(yù)約護(hù)士上門(mén)進(jìn)行輸液。客服人員稱，不需要看處方，但也不接抗生素的輸液。

　　 青龍橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心健康管理部主任張威表示，在中心，醫(yī)護(hù)人員不檢查處方和診斷證明是無(wú)法為患者輸液的，其風(fēng)險(xiǎn)在于，醫(yī)護(hù)人員無(wú)法判斷用戶是否真的在外院診斷了該病，這并不是患者說(shuō)了算的問(wèn)題。而且醫(yī)護(hù)人員不是所有藥品都接觸過(guò)，藥物究竟該如何使用，如一天打幾次，皮下還是靜脈注射等，都必須了解得很清楚才敢使用，否則容易出問(wèn)題。

　　 保險(xiǎn)方面，醫(yī)護(hù)到家、金牌護(hù)士都免費(fèi)為患者和醫(yī)護(hù)人員雙方投了意外險(xiǎn)，而V護(hù)到家僅給護(hù)士買(mǎi)了保險(xiǎn)，客服人員說(shuō)，里面有第三方意外險(xiǎn)等，用戶如果出現(xiàn)意外，這筆保險(xiǎn)費(fèi)用肯定會(huì)用到用戶身上。

　　 上門(mén)醫(yī)療模式2 進(jìn)駐社區(qū)去“巡診”

　　 醫(yī)生有顧慮 缺乏主動(dòng)性

　　 上門(mén)醫(yī)療的另一種商業(yè)模式，是通過(guò)在社區(qū)開(kāi)設(shè)醫(yī)療門(mén)診，與社區(qū)居民簽約家庭醫(yī)生，提供服務(wù)。比如實(shí)地集團(tuán)投資的家有健康項(xiàng)目，可為簽約用戶提供健康評(píng)估、疾病預(yù)防、拆線、換藥、換尿管、院外康復(fù)指導(dǎo)等服務(wù)。

　　 該項(xiàng)目創(chuàng)始人張鵬認(rèn)為把這樣的上門(mén)醫(yī)療稱之為“上門(mén)巡診”更合適，是以疾病預(yù)防為主，駐扎在社區(qū)，僅服務(wù)于社區(qū)簽約用戶。為規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)用戶提供的上門(mén)輸液等要求會(huì)有篩選，只要是用戶能自己走動(dòng)的，就建議到門(mén)診就診。如果用戶要輸液，也不建議在家做。實(shí)在不能出門(mén)，會(huì)讓護(hù)士用輪椅協(xié)助患者去門(mén)診，再不行就請(qǐng)示最近的三甲醫(yī)院，攜帶相關(guān)搶救藥品上門(mén)服務(wù)。上門(mén)過(guò)程中會(huì)有錄音、錄像等作為記錄。

　　 張鵬并不太認(rèn)同O2O簽約護(hù)士的上門(mén)服務(wù)。“正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其是三甲醫(yī)院、二甲醫(yī)院，所有護(hù)士都缺編，哪個(gè)醫(yī)院還能允許護(hù)士出去兼職？如果是下班后去服務(wù)，怎么以最佳狀態(tài)面對(duì)用戶？”

　　 張鵬說(shuō)，初次上門(mén)必須是一個(gè)醫(yī)生配一個(gè)護(hù)士，而且有嚴(yán)格操作規(guī)范，像上門(mén)換尿管，得是醫(yī)生上門(mén)。與公立社區(qū)醫(yī)院不同的是，家有健康醫(yī)護(hù)人員的負(fù)擔(dān)沒(méi)有那么大，一個(gè)醫(yī)生在社區(qū)只負(fù)責(zé)300人，且薪水更高、福利更好�！皳�(jù)我所知，江蘇省一個(gè)社區(qū)醫(yī)生需要負(fù)責(zé)幾萬(wàn)人，但一年收入不到7萬(wàn)元，所以我們給醫(yī)生高收入，這是最基礎(chǔ)的，否則模式再好也沒(méi)人愿意干�！�

　　 不過(guò)，在項(xiàng)目執(zhí)行過(guò)程中，要讓醫(yī)生主動(dòng)上門(mén)提供服務(wù)，轉(zhuǎn)變思想觀念是最大的難點(diǎn)。有的醫(yī)生覺(jué)得自己像推銷員，上門(mén)服務(wù)抹不開(kāi)面子。張鵬說(shuō)，醫(yī)生普遍不認(rèn)為自己從事的是服務(wù)行業(yè)，有點(diǎn)高高在上，“我們做了大量培訓(xùn)，給醫(yī)生灌輸新理念，讓他們變傳統(tǒng)的被動(dòng)看病模式為主動(dòng)預(yù)防模式。”

　　 上門(mén)醫(yī)療模式3 公立社區(qū)醫(yī)生進(jìn)家庭

　　 人手不夠用 不提供上門(mén)輸液

　　 除了分享經(jīng)濟(jì)模式的探索外，社區(qū)服務(wù)中心也在試點(diǎn)上門(mén)服務(wù)。2016年9月，北京明確上門(mén)醫(yī)療合法性，東城、西城、朝陽(yáng)、海淀、豐臺(tái)、石景山區(qū)進(jìn)行社區(qū)醫(yī)生上門(mén)服務(wù)試點(diǎn)。不過(guò)在為簽約用戶提供服務(wù)時(shí)社區(qū)醫(yī)生更謹(jǐn)慎，主要以健康預(yù)防、評(píng)估、慢病管理等為主，也有的中心會(huì)開(kāi)展上門(mén)導(dǎo)尿、換藥、壓瘡處理等服務(wù)，但上門(mén)輸液、打針?lè)��?wù)目前沒(méi)有開(kāi)展。

　　 海淀區(qū)溫泉鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生于會(huì)秀日前就接到了一通電話�！拔野殖鲈毫耍�有一些后期維持治療，能不能請(qǐng)你們上門(mén)輸液？”這是來(lái)自溫泉村70多歲的肺癌晚期患者劉明泉（化名）兒子的電話。

　　 “其實(shí)我們也想去，但目前確實(shí)難以提供。”于會(huì)秀坦言，創(chuàng)傷性、微創(chuàng)性的醫(yī)療服務(wù)，如輸液、插導(dǎo)尿管、換藥等，因?yàn)榇嬖陲L(fēng)險(xiǎn)，目前還無(wú)法提供。“萬(wàn)一老人發(fā)生不良反應(yīng)，家庭急救措施簡(jiǎn)陋，很難保證安全�！�

　　 張威也說(shuō)，門(mén)診每年都會(huì)發(fā)生輸液時(shí)過(guò)敏，頭孢類抗生素100個(gè)人中可能就會(huì)有一個(gè)人出現(xiàn)快速過(guò)敏反應(yīng)，短時(shí)間內(nèi)如果不及時(shí)搶救就可能危及生命�！叭魏沃委煻夹枰�醫(yī)生先評(píng)估，即便以后可以開(kāi)展上門(mén)輸液，也需要評(píng)估患者是否能在家輸液，而且必須醫(yī)生和護(hù)士一起上門(mén)�！�

　　 另外，醫(yī)院人手不足也是影響上門(mén)醫(yī)療的因素之一。于會(huì)秀表示，目前的入戶服務(wù)，醫(yī)護(hù)人員都是利用工作以外的時(shí)間上門(mén)。家屬提出的輸液要求，必須有一個(gè)大夫和一個(gè)護(hù)士上門(mén)服務(wù)約兩個(gè)小時(shí)，實(shí)在擠不出時(shí)間。社區(qū)醫(yī)護(hù)人員上門(mén)醫(yī)療的時(shí)間成本、人力成本等目前還沒(méi)有經(jīng)濟(jì)待遇補(bǔ)償，屬于無(wú)償上門(mén)服務(wù)，一定程度上也影響了醫(yī)護(hù)人員的積極性。

　　 據(jù)了解，北京市衛(wèi)計(jì)委等相關(guān)部門(mén)正在針對(duì)上門(mén)醫(yī)療制定《社區(qū)為居家老人提供上門(mén)服務(wù)目錄》。

　　 專家

　　 應(yīng)制定上門(mén)醫(yī)療的操作標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范

　　 北京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生法講師鄧勇指出，立法永遠(yuǎn)是滯后的，衛(wèi)生監(jiān)管部門(mén)關(guān)鍵還要做好上門(mén)醫(yī)療的操作標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范流程，讓醫(yī)護(hù)人員能夠科學(xué)地、有序地提供一定范圍內(nèi)的上門(mén)巡診或診療活動(dòng)。

　　 針對(duì)商業(yè)公司這方面，鄧勇說(shuō)，應(yīng)讓商業(yè)公司和衛(wèi)生行政主管部門(mén)簽訂合同，明確約定商業(yè)公司的權(quán)利和義務(wù)，政府部門(mén)的監(jiān)管職責(zé)、內(nèi)容、辦法及相應(yīng)的處罰或違約措施，商業(yè)公司可聘請(qǐng)專業(yè)的大健康法務(wù)律師與政府對(duì)接，再上報(bào)到衛(wèi)生部門(mén)備案，規(guī)避相應(yīng)的政策和法律風(fēng)險(xiǎn)。此外，醫(yī)護(hù)人員在上門(mén)執(zhí)業(yè)過(guò)程中應(yīng)保護(hù)自己，也要保護(hù)好用戶。